临洮县洮阳中心卫生院
20__年第一季度医疗质量评价报告
医疗质量及病案质量管理委员会：
一、评价小组及分工
党风廉政及医德医风组负责：曹
医疗组负责：杨
护理组负责：王
医技、药械组负责：赵XX
二、评价工具
1.《卫生服务质量评价指南》
2.《医疗文书书写规范》
3《病历质量评分标准》
4.《洮阳卫生院卫生服务质量考核标准》
三、评价方法
按照评价小组的要求，各评价成员先对各科室进行整体评价，后按各自分工，随机抽取评审资料，按照评价工具进行评价，要求原始评价数据及评价过实准确，评价结束后，评价小组对评价结果汇总分析，最后由组长收集、整理所有原始资料写出评价报告。并在全院职工会议和科室负责人会议上反馈，并提出整改措施。
四、各口具体评价结果
一）、第一季度医疗指标总体完成情况
我院第一季度基本指标总体完成情况良好，共接诊门诊患者11784人次，中医就诊37人次，住院患者2615人次，业务收入.00元，其中中医药收入992063.88元，手术112人次，女扎25人次，与去年同期相比有小的降低。四月份以来医疗任务相对繁重，病员多、床位周转较快。各部门都能够顶住压力，通力合作，把本职工作做好。
二）、医疗质量管理概述
进一步加强医疗质量的监督、不断深化各项医疗质量管理、坚持持续改进，仍然是第一季度质控的主要工作。本季院办、医务科等职能管理部门，依然紧密结合我院实际情况，有计划、有步骤、有组织地推进各项质控工作。首先，为强化管理效果，我们对照院办重新拟定的相关条例，把质控评价结果纳入科室绩效考核内容，当季即行绩效兑现。采用医院自定的新标准，职能管理部门除了每月定期对各临床医疗片区实行常态化检查外，同时还不定期加强了对其他重点科室、关键环节的督查。我们坚持每
个月对发现的问题，进行认真的分析和讨论，及时把汇总后结果以质控报告的形式，经院例会通报全院，以便各科室及时对照整改。
通过一系列举措的强力实施，在一定程度上带动了我院医疗质量管理内涵的提升，收到了预期的效果。从某种意义上来说，我院的医疗质量管理水平，在近期应该是有了一个实质性的提高与突破。
目前，严格的病案质量管理，依然是我院提升医疗质量的重要手段。当下医疗纠纷日益增多，医务人员须提高证据意识，重视病历的规范化记录。只有这样，才能在应对医疗侵权诉讼中占据主动，避免因病历的问题，而导致医方举证不利而败诉。在进行病历质量检查时，我们除了一般性普查，还特别对：知情同意、手术记录、安全核查评估、上级医师查房记录、抗生素合理应用等主要环节进行重点检查。
通过几个月来的多轮检查与督导，大部分病历书写基本上能达到客观、真实、准确、及时、完整的要求。虽然在病历内涵方面还有待提升，但与之前相比，现阶段病历质量的整体回升是有目共睹的。
五、现存问题及分析
一）病历存在的问题：
1.病历未及时打印。检查时仍有病历夹中无大病历、首程等
纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。另外，不知道上级医师在不看病历的情况下是怎么进行查房的。
2.部分病历内容记录不够完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成；
3.各种医疗文书缺签字或签字不及时。
4.围手术期管理不完善。仍有手术记录术后未及时完成的，一些重要文书（如手术知情同意、手术安全核查、风险评估表等）主刀医师缺签字，通常，环节质量就是在这里体现。
5.各科都存在入院患者缺门诊病历或记录不完整；
6.抗生素使用不合理，尤其是手术科室尚存在无指征用药现象，这点院长亦在中层管理会议上反复强调过。同时，药品不良报告率低（上季度已提出，稍有改善）。
二）科室质控存在问题
个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是自查记录本、交本、危急值登记本等。医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个技术系统，作为一般的业务行政职能部门，是没有能力直接控制质量形成的全过程。通常，除了接受同行专家的评审外，环节质量控制、终末质控评价应该是科主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作。目前，我院的科室质控在深度和广度上与其他上级医院的管理要求，还是有较大的差距。
三）职能管理层存在问题
有关专、兼职质控人员配备不全，在实际操作上难免顾此失
彼。相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致日常质控呈现碎片化并且是粗放式的。比如，病历质检由于无专职人员，致检查的样本数太少，信息系统新软件上新后，很多质控的数据未能及时提供，故无法实现统计学上的分析。
四）医疗安全问题
本季我院未发生一起大型医疗纠纷。在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。
五）、问题原因分析
新进人员增多，部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正。因此，一些老问题总是屡禁不止。另外，有关人员对病历的逻辑合理性认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。另外，我院目前对质控管理上的安排，还仅仅停留在宏观上的布局。管理层结构上面临突破，基础配置没有到位，欠缺颇多。因此，实际上的一些质控操作无法进行，环节质量的提升显得无可奈何，这也是不争的事实。
六、建议与要求
1、对“新版病历书写规范”，各科室要组织人员进行认真学习，努力提高病案书写能力。
2、要加强医务人员对《医疗核心制度》的学习，并在日常工
作中按照院办制定的实施方案，逐条抓好各项医疗制度的落实。
3、强化科室质控小组的工作，进一步完善科室自查，科主任要追踪整改落实情况。
4、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题，明确今后质控的方向。
5、科主任作为科室质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。针对每月获得的质评结果，在科室绩效上可考虑施行二次分配。
洮阳中心卫生院
20__年_月_日